ПАСПОРТ УСТАНОВИ – БАЗИ ПРАКТИКИ

1.		Юридична назва установи		
2.		Відомча підпорядкованість		
3.		Форма власності		
4.		Юридична адреса		
5.		Посада керівника установи		
6.		Прізвище, ім'я, по батькові 
керівника установи		
7.		Контактний телефон		
8.		Назву відділу (підрозділу), в якому 
Здобувачі вищої освіти проходять практику  		
9.		Начальник (керівник) відділу (підрозділу)
посада, прізвище, ім'я, по батькові		
10.		Контактний телефон		
11.		ПІБ, посада керівника практики,
призначеного від бази практики		
12.		Контактний телефон		
13.		Список здобувачів, які проходять
практику в даному відділі
(підрозділі)		
14.		Рік створення установи		
15.		З якого року установа є базою
практики здобувачів вищої освіти університету		

Дата заповнення паспорту   ___________________________ 

__________________________        _____________________                     (___________________________ )
Посада керівника установи		підпис				Прізвище, ініціали
		
М.П.
Факультет          _________________________________________________________

Кафедра	_________________________________________________________

Шифр групи   	_____________